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통증 왜 느낄까?
2018-03-26
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통증 왜 느낄까?
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통증은 최근에 단순한 임상 증상이라기보다는 하나의 질병이라고 인식되며 검사자의 지식, 임상경험 및 전문화 정도에 따라서 통증의 개념이 달라집니다. 통증은 신경계, 근골겨계의 이상은 물론, 신체적 손상에 대한 정서적 반응과 무의식적으로 환경이나 환자의 상호관계를 조정하는 반응으로 간주됩니다. 또한 통증은 특별한 처치를 요구하는 신체의 이상이 있음을 알려주는 신체기관 언어라고도 간주되어집니다.
통증은 통각수용체에 대한 기계적, 화학적 또는 온도자극이 통증의 증상을 시작하는데 주요 역할을하게 되며, 대부분 자극되는 신경학적 경로가 있는 연부조직에서 시작됩니다. 통증이란 시간적 요소로 분류해 보면 급성 혹은 만성적인 상황에 대한 좋지 않은 감각으로 나누어질 수 있습니다.
통증은 조직손상으로부터 인체를 보호해주는 경고 신호이며, 보호반사에 대한 정신적 적응으로 생존에 필수적인 감각양상입니다. 통증의 감지는 기계적, 화학적, 온도 자극이 통각 수용체의 일차적 구심성 신경섬유를 활성화시키는 것부터 시작되고 이러한 통각수용체는 체내조직의 미세자유신경말단으로 통각자극 자체는 셀 수 없이 많습니다.
20년 전에는 조직손상이 말초 통각 수용체의 민감성을 증가시킨다고 하였으며 이는 손상부위에 과통증이 나타나는 것의 이론적 근거가 되었습니다. 그 외 말초손상이 척수 후각의 흥분도를 증가시킨다고 생각했고 이러한 이론의 임상적 의의는 말초조직 손상의 흥분도가 감소되면 중추 후각의 흥분도 역시 감소되며, 역으로 이런 현상이 통증을 완화시킨다는데 있으며 이러한 초기 이론들은 계속적으로 보완되며 다양화 되고 있습니다.
최근에 와서 통증이 감각으로서 말초신경, 중추신경계를 거쳐 마지막으로 대뇌피질에서 해석되어지기까지 신경생리학적인 이론이 많이 변화되었습니다. 과거에는 통증은 특별한 감각수용체와 특수한 경로의 자극이 아닌 단지 자극의 강도에만 달려있다고 여겼으나, 통증은 과도한 온도저하나 상승과도 같은 다양한 자극에 의해서 야기되고 심한 소음이나 빛과 같은 자극에 의해서도 강화될 수 있습니다.
통증이라는 감각을 전달하는 신경섬유는 대부분 작은 직경의 섬유로 알려지고 있다. 이는 통증적 자극(근육압착이나 생리식염수의 주사)을 가했을 때 기록된 활동전위를 통해서 증명되어 왔습니다. 프로카인을 이용하여 말초신경 차단술을 시행할 때 가장 작은 직경의 신경이 먼저 차단되어 통증감각이 촉각감각보다 먼저 소실됩니다. 반면 압박에 의해 신경이 차단되면 무수초화 섬유보다 수초화 섬유가 먼저 차단되어 촉각감각이 통증감각보다 먼저 소실됩니다.
통증을 전달하는 신경섬유는 대부분이작은 직경의 유수 에이알파 신경섬유가 반응하며 이러한 자극수용체를 자극하는 화학전달물질로는 K+ｈ＋히스타민, 브라디키닌, 물지례등이 알려져있고 저산소증 역시 근조직에 유해한자극입니다. 흥미로운 사실은 뇌신경 조직은 이러한 자극에는 무감하다는 것입니다.
불쾌한 감각인 이상감각(paresthesia)는 통증은 아니지만 말초신경계와 중추신경계 질환에서 흔히 나타나는 증상이고, 통각 전달의 여러 다른 개념을 의미하며 말초신경의 압박 또는 허혈에 의하여 유발되기도 합니다. 통증 유발물질은, 화학물질로 생각되지만 통증 연구의핵임이 되며 손상조직으로부터 화확물질이 분비되거나 합성됩니다. 이러한 물질들이 충분한 양으로 축적되면 수용체를 활성화 시키고, 이러한 감각수용체를 침해수용기(nociceptorsites)라고 하며, 전달물질은 algogens라 합니다.
이러한 화확적 전달물질은 아라키돈산으로부터 프로스타글라딘-E를 만들기 위한인지질이며, 혈소판의 파괴로 분비되는 세로토닌은 혈관수축작용을 하며 국소적 부종을 초래한다. 결과적으로 손상시 함께 나타나는 근연축은 신경기전에 의해 조절되고, 근 신경절로부터 신경세포의연결에 의해 전각세포까지 통각이 전달되며 이때 근 수축이나타난다. 통각수용체의 자극은 피부, 혈관, 관절낭, 근육 등 으로부터 올 수 있습니다.
근육은 통각반응의 수용체이며 통각 반응을 유발하기도 한다. 통증이 근연축을 초래하며 다시 근연축은 통증을 인지하게 하여 악순환을 초래합니다. 최근에 각광받고있는 히스타민, 물질P 다른화학전달물질인 leukotriene외에도 많은 화확적통각 전달물질이 있으며 표면 후각에 연결된 작은 직경의 무수 일차적 감각신경말단에는 물질P, somatokinin, vasoactive polypeptide, cholecystokinin등이 있게 됩니다. 이 중에서 물질P에 대해 가장 많이 연구되었으며 통증전달섬유가 활성화하는 작용에 대해서는 이미 잘 알려져 있습니다. 이들 신경 말단에서 물질P분비는 외상성통증 손상에서 나타나는 피부 부종과 발적을 볼 수 있다. 물질P전달과 말초신경전달의 억제는 통증 전달의 치료에 이용 될 수 있습니다.
척수내에는 통증신호를 상부로 전달하는데 관여하는 두 개 이상의 주요 경로가 있는데 척수시상로(spinothalamic tract)와 척수망상시상로(spinoreticulothalamic tract)두가지 모두 척추내에서 같은 통로를 통해 올라가지만 척수망상시상로는 뇌간에서분리외어 망상체(reticular system)의 신경세포와 신경접합을 이룹니다.
척수망상로가 활성화되면 좀 더 광범위하고 심인성 통증을 일으키는 것으로 알려져 있습니다. 이들 각각의 경로들은 시상내의 서로 다른 장소에서 끝나게 됩니다. 척수망상시상로는 내측에 존재하는 반면에 척수시상로는외측, 후방, 아래쪽 엽으로 가게 됩니다. 두 개의 시상영역은 대뇌피질의 서로 다른 부위로 투사되며, 이를 투사섬유계(projection)의 역할은 아직 불분명합니다. 다소 어려웠지만 통증에는 이러한 기전들이 있습니다. 어려웠지만 끝까지 읽어주셔서 감사합니다. 다음에는 더욱 쉬운 내용으로 뵙겠습니다.
